Eines der wohl am meisten diskutierten Themen in der Politik ist die Gesundheitspolitik. Prämienerhöhungen, Vertragsfreiheit, Spitalfinanzierung, ausstehende Prämien, Prämienverbilligung, hoch spezialisierte Medizin, Managed Care, Risikoausgleich. All dies sind Stichworte, die immer wieder in der Öffentlichkeit diskutiert werden. Eine Auslegeordnung tut Not.

Zwei Daten müssen bei der aktuellen Diskussion über die Gesundheitspolitik immer wieder in Erinnerung gerufen werden. Das wohl prägendste Datum für die aktuelle Gesundheitspolitik war sicherlich der 4. Dezember 1994. Damals stimmte die Schweizer Bevölkerung über das KVG-Obligatorium ab. Im Abstimmungsbüchlein zur Volksabstimmung versprach man der Bevölkerung eine Dämpfung des Kostenwachstums. Die Argumentation des Referendumskomitees liest sich wie eine brandaktuelle Stellungnahme zum Gesundheitswesen (siehe Kästchen).

Die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) hatte nicht eine Kostendämpfung, sondern eine Prämienexplosion zur Folge. Der Leistungskatalog wurde stets erweitert und sämtliche Anstrengungen, diesen auszudünnen, scheiterten. Selbst Vorstösse zur Streichung von höchst umstrittenen Therapien aus dem Grundleistungskatalog wie etwa Geschlechtsumwandlungen, Heroinabgabe, Abtreibungen oder nicht-medizinisch induzierte Kaiserschnitte wurden im Bundesparlament grossmehrheitlich abgelehnt. Am 17. Mai 2009 stimmte die Schweizer Bevölkerung gar der Aufnahme neuer komplementärmedizinischer Therapieformen in den Grundleistungskatalog zu und der Gegenvorschlag zur SVP-Volksinitiative «für tiefere Krankenkassenprämien in der Grundversicherung» scheiterte am 1. Juni 2008 vor dem Volk. Auf einen Nenner gebracht, könnte man die Haltung der Schweizer Bevölkerung etwa wie folgt charakterisieren: Im Gesundheitsfall möglichst tiefe Prämien bezahlen, im Krankheitsfall aber die maximal mögliche Gesundheitsversorgung zu Lasten der Grundversicherung konsumieren.

Gescheitert

Das zweite wichtige Datum ist der 17. Dezember 2003. An diesem Tag scheiterte die 2. KVG-Revision in der Schlussabstimmung im Nationalrat. Hauptgrund für das Scheitern war einerseits der teilweise recht weit gehende in Richtung Markt orientierte Inhalt, andererseits die Abwahl von Bundesrätin Ruth Metzler vom 11. Dezember 2003, was dazu führte, dass deren Partei wenige Tage danach aus dem bürgerlichen Kompromiss zur 2. KVG-Revision ausscherte und sich geschlossen der Stimme enthielt.

Alle aktuell zur Debatte stehenden Teilrevisionen des Krankenversicherungsgesetzes wurden im Jahr 2004 im Anschluss an das Scheitern der 2. KVG-Revision lanciert. Was ist seither geschehen?

Umverteilungsvorlage Pflegefinanzierung

Am 13. Juni 2008 verabschiedete die Bundesversammlung eine Neuordnung der Pflegefinanzierung. Hauptziel der Revision, welche per 1. Januar 2011 in Kraft trat, war zweierlei. Zum einen definierte der Bundesgesetzgeber die Langzeitpflege, die in Zukunft aufgrund der Demographie noch an Bedeutung gewinnen wird, nicht länger als Krankheit, welche im Rahmen des KVG finanziert werden muss, sondern als soziale Aufgabe, die durch Kantone und Gemeinden zu tragen ist. Dies ändert an den Kosten, die entstehen, an und für sich nichts. Sie werden nur umverteilt. Die Krankenversicherung wird entlastet, die Kantone, respektive je nach kantonaler Gesetzgebung die Gemeinden, werden belastet. Der Bundesgesetzgeber wollte dies, da er der Auffassung war, dass die Aufgabe effizienter erfüllt werden könne, je näher beim Bürger sie abgewickelt werde. Allerdings stellen sich heute zahlreiche offene Fragen, etwa wie die zusätzlichen Lasten in den Spitex-Organisationen zu tragen sind, wie die Akut- und Übergangspflege ausgestaltet und entwickelt werden soll und welche Kostenverschiebungen in den Gemeinwesen effektiv stattfinden werden. Andererseits beinhaltet die Pflegefinanzierungsvorlage eine Begrenzung der persönlichen Beiträge von Pflegebedürftigen, womit das Bundesparlament richtigerweise Pflegebedürftige mit Vermögen oder Immobilien schützen wollte gegenüber Pflegebedürftigen, welche das ganze Leben lang in Saus und Braus gelebt haben. Fest steht, aufgrund der Demographie werden die Pflegekosten weiter steigen – die Frage ist nur, wer die Kosten in Zukunft tragen wird.

Grossbaustelle Spitalfinanzierung

Nach rund dreijährigem Ringen verabschiedete die Bundesversammlung am 22. Dezember 2007 eine KVG-Teilrevision zur Spitalfinanzierung. Diese Revision trat auf 2009 in Kraft. Ab 2012 wird sie die volle Wirkung entfalten. Zwei Kernpunkte beinhaltet diese Revision: Einerseits eine Pauschalierung der Abgeltung nach Fallgruppen (z. B. Blinddarm, Herzschrittmacher, Hüftgelenk) im Bereich der Grundversicherung (diagnosebezogene Fallpauschalen, genannt DRG), andererseits eine schweizweit einheitliche Finanzierung der Spitäler. Alle Kantone müssen neu nach einer Übergangsfrist mindestens 55 Prozent an die stationären Aufenthalte in einem Listenspital bezahlen, egal ob das Spital öffentlich oder privat geführt wird. Weiter schreibt das neue Gesetz in verschiedenen Artikeln vor, dass die Spitalplanung nicht aufgrund von Willkür, sondern aufgrund von Betriebsvergleichen zu Qualität und Wirtschaftlichkeit zu erfolgen hat.

Qualität und Wirtschaftlichkeit

Problematisch ist hingegen, dass die Kantone nach wie vor eine Mehrfachrolle innehaben, die vielerorts zu heiklen Interessenskonflikten führt. Denn Kantone erbringen mit ihren eigenen Spitälern Leistungen, sie finanzieren Teile der Gesundheitsversorgung, sie üben die gesundheitspolizeiliche Aufsicht aus, setzen Tarife fest und genehmigen sie. Ausserdem nehmen die Kantone ab 2012 die Spitalplanung in Form einer Spitalliste vor. Ein fairer Wettbewerb, den der Bundesgesetzgeber im Gesetz vorgesehen hatte, wird verunmöglicht. Während gemäss KVG ab 2012 die Spitalfinanzierung auf Basis von Qualität und Wirtschaftlichkeit bis Ende des Jahres 2015 vorzunehmen ist, behaupten die Kantone, die kantonalen Spitallisten schon auf 2012 fertigstellen zu können, ohne aber über stichhaltige Grundlagen von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu verfügen. Denn per 1. Januar 2012 werden die so genannten leistungsabhängigen Fallpauschalen (DRG) eingeführt und damit entsteht erst ab diesem Tag die Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit schweizweit aufgrund einer soliden Vergleichsbasis zu messen. Auch das Tarifsystem ist momentan noch provisorischer Natur und wird wahrscheinlich erst im Oktober 2011 vom Bundesrat genehmigt werden. Weiter fehlen nach wie vor einheitliche, verbindliche, nationale Qualitätsvorgaben. Jeder Gesundheitsdirektor rühmt die Qualität seiner eigenen Spitäler als gut, handfeste, verbindliche Qualitätsmessungen, die der Öffentlichkeit zugänglich sind, fehlen aber. Und der Widerstand Qualitätsmessungen zuzulassen, ist massiv.

Strukturwandel verhindert

Angesichts des Umstandes, dass weder bei der Qualität noch bei der Wirtschaftlichkeit schweizweit einheitliche und gesicherte Entscheidungsgrundlagen bestehen, ist die Gefahr gross, dass die Zuteilung der Listenplätze willkürlich und nicht nach den vom Parlament vorgegebenen Kriterien erfolgt. Dass dabei eher öffentliche Spitäler im Vordergrund stehen, erstaunt angesichts der Mehrfachrolle der Kantone wenig. Die Kantone haben also einmal mehr einen Anreiz, den Strukturwandel zu behindern. Was einzelne Gesundheitsdirektoren im Moment zur Aufrechterhaltung der ineffizienten Spitalstrukturen betreiben, liest sich wie das Einmaleins der Planwirtschaft: Mindestmengen, Mengenbeschränkungen, Mindestvorgaben zur Behandlung von einzelnen Versichertenkategorien pro Spital, Bewilligungspflicht für Apparate, Bewilligungspflicht für Investitionen, Abschöpfung der Zusatzversicherungseinnahmen durch einen Fonds, die gesetzliche Verpflichtung für Leistungserbringer, keine Gewinne zu machen, die Verpflichtung zur Übernahme des kantonalen Personalrechts, das Verbot, Belegärzte anzustellen, die Diskriminierung bei der Erbringung der hoch spezialisierten Medizin sowie die Verpflichtung das öffentliche Beschaffungswesen anzuwenden – all dies sind leider weit verbreitete Vorschläge, die aktuell in den Kantonsparlamenten bei der Umsetzung der Spitalfinanzierung diskutiert werden.

Unklar

Obwohl die neue Spitalfinanzierung in nur 235 Tagen auf scharf geschaltet wird, ist vieles noch unklar. Viele Spitäler in der Schweiz wissen nicht, ob und mit welchem Leistungsauftrag sie auf der Spitalliste erfasst sein werden. Die Krankenversicherungen wiederum wissen nicht, mit wem sie ab 2012 einen Vertrag im Bereich der obligatorischen Grundversicherung abschliessen können, obwohl sie im Frühsommer die Prämieneingaben für 2012 zuhanden des Bundesamtes einreichen müssen, die Verträge aber teilweise erst im Herbst abgeschlossen werden können. Viele Leistungserbringer, die per 1. Januar 2012 nicht auf einer Spitalliste erfasst werden, drohen den Gerichtsweg zu beschreiten. Dies wiederum führt zu einer massiven Beeinträchtigung der Geschäftstätigkeit der betroffenen Spitäler, gleichzeitig aber zu einer Unsicherheit für Kantone und Krankenversicherer, da unklar ist, ob sie die Leistungen provisorisch vergüten müssen oder nicht. Schliesslich bleibt noch anzufügen, dass im Herbst 2011 eidgenössische Wahlen stattfinden und allfällige Prämienerhöhungen kurz vor den Wahlen zum Spielball der Politik zu werden drohen. Zu Recht haben einzelne National- und Ständeräte eine Task-Force gefordert, welche sich dem Problem der Umsetzung der Spitalfinanzierung sofort annimmt.

Mehrheitsfähig?

Eine andere, sich im Moment noch in der parlamentarischen Debatte befindliche Teilrevision für so genannte integrierte Versorgungsmodelle (neudeutsch: Managed Care). Die Idee der Revision zielt darauf ab, dass die Krankenversicherer im Gesundheitswesen nicht länger um die guten Risiken streiten, sondern mit der effizienten Behandlung von chronisch Kranken Patienten, welche die Hauptkosten verursachen, erfolgreiche Geschäftsmodelle entwickeln können, die gleichzeitig auch noch insgesamt kostensenkend sind. In diesem Zusammenhang auch diskutiert wird sowohl die Frage der Vertragsfreiheit zwischen Leistungserbringern, die Frage der erneuten Verfeinerung des Risikoausgleichs sowie die Frage der persönlichen Kostenbeteiligung der Versicherten je nach Versicherungsmodell. Im Moment ist unsicher ob und wie die Vorlage schlussendlich verabschiedet wird.

Zulassungsstopp aufheben

Ein weiteres, brandaktuelles Thema ist der Zulassungsstopp für Ärzte im ambulanten Bereich. Dieser wurde 2002 aufgrund der Einführung der Personenfreizügigkeit mit den ursprünglichen EU-Staaten aus Angst vor einer Kostenexplosion eingeführt, im Oktober 2004 ein erstes, im Juni 2008 ein zweites und im Juni 2009 ein drittes Mal verlängert. Ende 2011 läuft die Regelung aus. Der Zulassungsstopp sollte aufgehoben werden, da er erwiesenermassen den Ärztemangel in den Regionen beschleunigt und die Zahl der Schweizer Ärzte reduziert. Gut ausgebildete junge studierte Ärzte werden an ihrer Berufsausübung gehindert.

Schwarze Liste statt Staatsgelder

Ein weiteres, aktuell diskutiertes Problem ist die Frage der säumigen Prämienzahler bei Personen, die in der Lage sind, die Prämien zu bezahlen und dies nicht tun oder bei Personen, die ihre Prämienverbilligung für andere Zwecke verwenden. Nachdem sich Kantone und Krankenversicherer jahrelang über die Frage gestritten haben, wer wie viel der ausstehenden Krankenkassenprämien übernehmen soll, scheint sich mittlerweile ein viel sinnvolleres Modell durchzusetzen. Im Kanton Thurgau wird seit November 2007 mit Erfolg ein neues System betrieben, welches zur vollsten Zufriedenheit von Behörden und Leistungserbringern funktioniert. In einem Datenpool wird erfasst, wer, nach wiederholter Mahnung, seine Prämien nicht bezahlt, obwohl er wirtschaftlich dazu in der Lage wäre. Eine solche Person hat fortan nur noch Anrecht auf eine Notfallbehandlung. Diese Praxis der so genannten schwarzen Liste verhindert, dass säumige Prämienzahler in den Genuss der Gesundheits-Vollversorgung kommen. Dadurch steigt für diese Personen der Anreiz, ihre Prämien wieder zu begleichen. Die Zahlungsmoral steigt, und die Eigenverantwortung solcher säumiger Prämienzahler wird gestärkt. Weiter werden fortan von den Leistungserbringern (mit Ausnahme des Notfalls) keine Leistungen mehr erbracht, welche von den Prämienzahlern nicht beglichen werden. Seit einer von Nationalrat Toni Bortoluzzi angeregten Gesetzesänderung im März 2010 sind verschiedene andere Kantone wie Luzern oder Zug dabei, dieses System zu übernehmen. Auch in den Kantonen Aargau und St. Gallen sind entsprechende Vorstösse hängig. Damit wird das Problem der nicht bezahlten Leistungen gelöst.

Wichtige Fragen stehen an

Neben oben beschriebenen Reformprojekten laufen diverse Volksinitiativen; etwa für eine Einheitskrankenkasse, oder für die Trennung der Grund- und der Zusatzversicherung, welche zu einem späteren Zeitpunkt Gegenstand der politischen Diskussion werden. Ausserdem herrscht ein intensiver Wettstreit zwischen den Kantonen über die Ansiedelung der hoch spezialisierten Medizin. Während medizinische Gründe aufgrund der relativ kleinen Fallzahlen in der Schweiz klar für eine möglichst grosse Konzentration der Leistungen im jeweiligen Fachgebiet sprechen, wird es politisch wahrscheinlich nicht möglich sein, dies so umzusetzen.

Bei jeder Reform im Bereich der Krankenversicherung stellt sich die Grundsatzfrage, ob ein Schritt in Richtung Markt oder ein Stück in Richtung mehr Staat gegangen werden soll. Der ewige Wettstreit zwischen Gesundheitsmarkt und sozialer Grundversicherung wird auch in Zukunft die öffentliche Diskussion bestimmen. Unabhängig davon wird die Gesellschaft aufgrund begrenzter Budgets und steigender Kosten immer mehr dazu gedrängt werden, eine Abwägung zwischen einer unter Umständen sehr teuren Maximalversorgung und einer bezahlbaren Versorgung der Bevölkerung in der Grundversicherung zu machen. Tut dies die Politik nicht, springen andere Institutionen in die Lücke. Das Bundesgericht hat am 23. November 2011 entschieden, dass der Betrag von 100'000 Franken als Obergrenze an Kosten aus der Grundversicherung für ein gerettetes Lebensjahr eines Patienten angesehen werden muss. Man darf gespannt sein, wie sich die Diskussion weiter entwickelt.

Publiziert in Schweizerzeit vom 6. Mai 2011.

«Nein zu Prämienexplosion und Staatsmedizin»

Sofort stark steigende Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung, unbezahlbar teure Zusatzversicherungen und Steuererhöhungen, um die versprochenen Subventionen finanzieren zu können: Das sind die negativen Tatsachen, welche das revidierte Krankenversicherungsgesetz schaffen wird. Damit ist klar, dass das KVG das Kostenproblem im schweizerischen Gesundheitswesen nicht löst, sondern im Gegenteil verschärft. Wenn sich selbst Experten über die Höhe der zu erwartenden massiven Zusatzkosten uneinig sind, dann ist dies ein untrügliches Zeichen.

Wer wird für die rund drei Milliarden Franken Prämienverbilligungen aufkommen, für jenen Drittel der Bevölkerung, der gemäss Befürwortern in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen lebt? Wir können uns eine derartige Zusatzbelastung der angeschlagenen Staatsfinanzen nicht leisten. Das KVG zementiert eine staatlich diktierte, unflexible Ordnung auf Jahrzehnte. Es verhindert fortschrittliche Lösungen. Griffige Strukturmassnahmen, welche die Kosten wirksam eindämmen, fehlen. Dringend nötige Verhaltensanreize für Ärzte und Spitäler, für Konsumenten und Krankenkassen fehlen ebenso.

Quelle: Abstimmungsbüchlein zur Volksabstimmung vom 04.12.1994, S. 4

06.05.2011 | 1100 Aufrufe